Kort om vård

Sjukvårdstjänster kan erbjudas offentligt och i synnerhet om det offentliga skulle få tillfälle att anpassa sig i en konkurrensupphandling. Att privat vård initialt skulle kunna vara effektivare är naturligtvis en realistisk förutsättning, varför annars konkurrensutsätta den offentliga? Men denna effektivitet kan vara borta redan efter något år om efterfrågan ökar och den privata vårdandelen ökar. Så snart volymen ökar minskar incitamenten till ökad effektivitet eftersom vinsterna ökar dramatiskt genom de skal-fördelar som nås med degressivt ökande rörliga kostnader och halvfasta kostnader som inte är irreversibla ifall man ändå måste omdisponera vid nästa upphandling.

Det som alla tror är en självkostnadskalkyl (nästa upphandling) blir istället en bidragskalkyl där riskkapitalbolaget vid varje ny upphandling när man nått en kritisk massa bara blir större. Snart har man tagit över landstingskostymen helt och hållet. Men kostnaderna för det offentliga springer snabbt iväg och korrelerar oftast mycket väl med bruttomarginalen hos riskkapitalbolagen. Till detta skall även i många fall läggas ett skatteupplägg med en ”räntesnurra” som missgynnar staten (skattebetalarna) då ett moderbolag ofta lånar ut till dotterbolaget som i sin tur betalar så stor ränta att hela effektiviseringen (vinsten) äts upp och man betalar därför ingen bolagsskatt i Sverige.

Vinsten genereras därigenom istället av ett bolag i ett land med låg eller i det närmast obefintlig bolagsskatt. I USA är kostnadsnivån dubbelt så hög för sjukvården som i Sverige. Här finns en uppsjö med aktörer för vilka staten har blivit en mjölkkossa genom olika ersättningssystem som medicare och mediaid.

Det finns därför en mycket klar koppling mellan privat ägande och krav på vinst! Vinsterna skapar man genom en kombination av osthyvelmetoden och effektiviseringar men det kan också innebära försämrar i verksamheten om man driver det för hårt. Att tidigare regeringar har öst ut pengar till statliga verksamheter samtidigt som man haft en obefintlig uppföljning är inte ett argument som gör att per se kan dra slutsatsen av att det privata fungerar bättre.

Problemet är att väljarna inte ställt några krav på våra politiker att följa upp så att dessa verksamheter drivs på ett effektivt sätt. Detta samtidigt som man inte har något tjänstemanna direktiv. Självklart kan kommunala verksamheter vara lika effektiva som privata om man har motsvarande uppföljning. Har man samtidigt inte krav på vinst så är det självklart att det blir billigare för skattebetalarna. Allt annat är en ekonomisk icke realitet där viljan att privatisera bara drivs utifrån rent politiska övertygelser utan någon som helst ekonomisk förankring.

Att privat verksamhet skulle tillföra ett inslag av konkurrens som skulle göra någon skillnad är inte med verkligheten överensstämmande. Det finns ingen samhällsekonomisk vinst med att tillföra en imaginär konkurrens i form av privata aktörer.

Det finns inga bevis för att ALL privat verksamhet ökar individens frihet. Det är bekvämt att ligga på en låg abstraktionsnivå. Det initiala valet av producent av äldrevård har den som är äldre och bosatt på ett hem som tags över av en privat aktör ingen möjlighet att påverka. Valfriheten för den äldre kan här mycket väl sluta på minus.

Problemet för borgerligheten (som tydligen har svårt med kollektiva lösningar) är att entreprenören har inget eller mycket lite med kollektiva lösningar att göra. Inom den offentliga sektorn idag och inom vården av gamla i synnerhet finns det inget förädlingsvärde och därmed noll exportvärde. Det handlar om att tillgodose ett vårdbehov till lägsta kundkostnad varigenom man maximerar vinsten.

(SI) = (GT) + (CR)

SI = savings investment

GT = goverment taxes

CR = care recipient

Vad följande säger är att; För att den privata aktören skall kunna generera ett överskott (SI) i sin verksamhet måste detta tas från antingen den offentliga delen (GT, skattebetalarna) eller att man underfinansierar vårdandelen (CR) eller en kombination av detta. Det överskott som genereras kommer därför uteslutande att erhållas från att man underfinansierar vårdandelen (CR). Hela idén med att privatisera bygger ju på att man vill minska kostnaderna för det offentliga (GT).

För att generera ett överskott i sin verksamhet måste därför den privata aktören initialt lägga sitt anbud på en för kommunen acceptabelt låg nivå d v s under den tidigare kostnaden för att driva runt verksamheten och sedan utifrån det skapa en vinst. En betydande begränsningsfaktor när det gäller vård och omsorg är att den är skattfinansierad. Det betyder att man oftast verkar inom ramen för ett bruttoavtal och begränsningsfaktorn är skattetrycket som inte tillåts öka.

Det är här som den ”nödvändiga vinsten” blir ett problem. Vinsten är det privata företagets drivkraft. Nu har riskkapitalbolagen dock sett till genom räntesnurran att det ändå inte blir någon vinst genom bolagsskatt för samhället. Hela effektiviseringen äts upp av den höga ränta som man betalar i ett koncernlån till ett moderbolag lokaliserat utomlands.

Företag som verkar inom ramen för offentligt finansierad verksamhet kan inte heller påverka makroekonomiska faktorer som man normalt kan balansera ut på en öppen marknad. Företag inom offentligt finansierad verksamhet kan inte heller påverka de volymgränser som sätts av det totala skattetrycket i ekonomin.

Man kan inte som normalt är utarbeta en strategi för verksamheten med en affärsidé som fungerar som ett instrument där ett antal faktorer i företaget samspelar för att väl stödja varandra. Man har en tjänst men den kan man inte utveckla (eller mycket lite) marknadsinriktningen kan man inte bestämma. Inte heller nå konkurrensfördelar då verksamheten begränsas av upphandlingen och den volym man fått genom upphandlingen. Det är inte heller lönsamt att återinvestera något av vinsten då verksamheten är av tillfällig karaktär. Man har vunnit en upphandling men kan förlora den nästa år igen. Den kvalité, produktutveckling, personalutveckling samt marknadsföring bara för att bara ta några exempel som normalt krävs för att utveckla ett företag lyser här med sin frånvaro.

Privata företag verksamma inom offentligt finansierad vård har inga incitament att återinvestera en del av vinsten (för att t ex öka sina marknadsandelar). Möjligheterna för tillväxt finns helt enkelt inte där (om man inte har möjlighet att vinna flera upphandlingar inom ett begränsat geografiskt område så att man till viss del kan utnyttja de skal-fördelar som då skulle uppstå).

Betydande begränsningsfaktorer både inom makro och mikro, faktorer som företaget inte själv kan påverka får styra. En sämre konjunkturutveckling kan mycket väl innebära att restriktioner sätts av produktpriset d v s samhället och på så vis påverkar företaget. Det återstår alltså bara för producenten att tillhandahålla ett minimum av kvalitet för att på så sätt maximera vinsten. Så ser knappast förutsättningarna ut för de svenska export företagen på de olika marknader där de verkar.

Som en parentes skall också tilläggas att inom en helt vinstdriven sjukvård, där intäkterna är helt avhängda antalet besök har nog även förebyggande vård spelat ut sin roll. Det skulle ju vara ett direkt dåligt incitament, man skulle ju döda den höna som värper guldägget!

Det hela skulle förmodligen kunna lösas genom en helt vanligt produktkalkyl (om det inte finns en sådan redan?) där man tar antalet arbetade timmar under ett skift genom antalet vårdtagare på ett hem för äldreboende.

Arbetsmultipel (WM) (%)

antalet (HW)
antalet (CR) *100

Med 5 vårdare och 24 vårdtagare (hours worked, HW 40) dagtid under ett 8 tim pass blir det följaktligen 40/24*100=166 Hur många arbetade timmar per skift som behövs har dock undertecknad ingen som helst aning om då jag inte är verksam inom vårdsektorn men det finns naturligtvis folk som har den ämnesspecifika kunskap som är erforderlig för att kunna göra en arbetsmultipel både för dag och natt tjänstgöring. På detta sätt kan man enkelt räkna fram vad som är en acceptabel mini nivå som man inte bör/får gå under.

Som det är utformat idag måste det bli en nettoförlust för staten (så väl som för vårdtagaren) om den privata vårdaktören både har slimmat verksamheten och använder ett upplägg med en s k räntesnurra, allt annat är en ekonomisk icke realitet!

/P-O L/

Comments are closed.